Gravidez e Medicamentos (psicotrópicos) PDF Imprimir E-mail
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Saúde e Bem Estar - Gravidez
Escrito por Milena Queiroz Gonçalves Santos   
Qui, 17 de Setembro de 2009 19:09

Gravidez e Medicamentos
(psicotrópicos)


Diante de um profissional (ou o que é pior, um curioso ou parente ‘bem intencionado’) o qual recomenda enfática e empafiamente que “não se deve consumir nenhum medicamento durante a gravidez e lactação”, experimente perguntar em qual categoria de classificação de riscos se enquadra o medicamento em questão. Pergunte em qual época da gestação “não se deve consumir nenhum medicamento”, pergunte ainda, qual a poprcentagem da substância que atravessa a placenta ou aparece no leite materno, pergunte, enfim, de onde essa pessoa tirou tais informações.
Você vai ver que ninguém, ou poucas dessas pessoas, entende sobre o assunto ou têm alguma autoridade científica sobre ele. Essa negligência por omissão ou por ignorância científica, infelizmente, é bastante observada entre ginecologistas, obstetras e pediatras. É muito mais fácil proibir tudo quando não se conhece nada.
A gravidez é um momento de importante mudança emocional para a mulher, havendo um grande aumento do estresse e da ansiedade. Com freqüência a medicação psicotrópica adequada pode ser indispensável para o tratamento desses transtornos (McGrath, 1999), a despeito de a paciente estar grávida.
O tratamento dos distúrbios psiquiátricos manifestados neste período pode apresentar dilemas difíceis, devendo sempre envolver uma análise cuidadosa dos riscos e dos benefícios do tratamento. Por isso o intercâmbio continuado entre obstetras e psiquiatras deve ser incentivado fortemente, a fim assegurar o melhor resultado possível para a mãe e para o bebê.
Uma avaliação do Serviço de Salude Pública Frances sobre o uso de medicamentos durante a gravidez em1.000 mulheres no sudoeste de Francia, mostrou que durante sua gravidez, 99% das mulheres receberam pelo menos uma prescripção médica (Lacroix I, Damase-Michel C, Lapeyre-Merstre M, Montastruc JL.- Prescription of drugs during pregnancy in France - The Lancet 2000; 356: 1735-1704). A média foi de 13,6 medicamentos por mulher, sendo que 1,6% receberam uma ou mais prescrições de medicamentos catalogados pela FDA (agência americana para controle de drogas e alimentos)como sendo da categoria X, na qual os riscos para o feto são maiores que os benefícios.
Nessa mesma pesquisa viu-se que 59% das mulheres receberam prescrições de medicamentos catalogados na categoria D (aqueles que têm riscos para o feto, mas os benefícios podem ser aceitáveis e justificar o uso). Finalmente, 79% das mulheres estiveram expostas a medicamentos dos quais não se dispõe informação sobre seu uso seguro durante a gravidez em animais ou em humanos.

Os dados mostraram que as grávidas francesas (acreditamos que, como as grávidas dos demais países) estão freqüentemente expostas a medicamentos dos quais não se conhecem exatamente os efeitos colaterais sobre o feto.

Isso pode significar que o uso indiscriminado desses medicamentos pode estar causando malefícios, mas, igualmente grave, pode significar que a recusa generalizada e preconceituosa em prescrever tratamentos pode ser igualmente ruim ou pior ainda.

“Não se deve consumir nenhum medicamento durante a gravidez e lactação” – Isso é mentira, omissão e comodidade de alguns médicos despreparados. É muito mais fácil proibir tudo quando não se conhece nada. Na realidade é uma informação extremamente demagógica, já que existe uma simpatia cultural pelo natural, principalmente em se tratando de gravidez. Mas como fica o eventual sofrimento da mãe portadora de qualquer transtorno médico simultâneo à gravidez? E se esse transtorno da mãe repercutir diretamente sobre a saúde do feto e, posteriormente, da criança? Como fica a mãe esquizofrênica, que apresenta sérios riscos de ferir ou mesmo matar seu filho?

Como fica a mãe depressiva que pode desenvolver Psicose Puerperal ou Depressão Pós-Parto e igualmente prejudicar irreversivelmente seu filho? Nessas questões os “naturalistas” não se aventuram com a mesma arrogância demagógica com que dizem “não se deve consumir nenhum medicamento durante a gravidez e lactação”. Alguns medicamentos não são indicados durante a gravidez e amamentação, outros são indiferentes e, outros ainda, são extremamente necessários. Hoje em dia convivemos com algumas tiranias culturais. Uma delas e, parece, a mais incômoda para a psiquiatria, tem sido o culto ao "natural". Trata-se de uma postura tão hipócrita quanto atraente. Não fosse hipócrita, todos andaríamos à pé, muito natural, e não de automóveis. Não usaríamos óculos, telefones celulares, televisão, perfume... e assim por diante.

Um dos tipos de "tirania do natural" é a contra-indicação absoluta de medicação em geral e, em particular, de qualquer psicotrópicos para grávidas e mães que amamentam. Acontece que, para grande número de obstetras e clínicos, tem sido muito trabalhosa a tarefa de informar-se e atualizar-se continuadamente a respeito das relações de produtos farmacêuticos e gravidez (ou lactação). Então é muito mais fácil contra-indicar tudo. Essa postura é facilitada pelo discurso agradável e politicamente correto de apelar ao "natural", ao "fora drogas!" e assim por diante.

Mas, o que esses profissionais pouco esclarecidos e muito opinantes não sabem e não querem saber, é sobre os efeitos extremamente danosos que os transtornos emocionais proporcionam para a qualidade de vida da gestante, do cônjuge, da família e/ou do bebê depois do parto.

Apesar da alta freqüência da depressão em mulheres grávidas, as informações das pessoas, pacientes e, infelizmente, dos médicos generalistas e obstetras sobre o tratamento psiquiátrico durante a gravidez são muito limitadas (Wisner, 1999). Atualmente já dispomos de significativos dados de pesquisa para o uso de antidepressivos tricíclicos (ADT) e de alguns inibidores seletivos de recaptação da serotonina mais novos (ISRS) - mais freqüentemente para a fluoxetina – em pacientes grávidas e amamentando. A maioria dos autores tem concluído que a exposição a estes agentes não aumenta o risco para a morte intra-uterina ou para defeitos congênitos ao nascimento. Medicamentos usuais que devem ser evitados.

A natureza foi, como sempre, extremamente sábia em relação à chamada Fase Embrionária da gravidez, que corresponde aos 20 primeiros dias da concepção. Os medicamentos administrados nessa fase podem causar apenas 2 efeitos; ou matam o feto ou não o afetam em absoluto.

Isso pode aliviar as gestantes que estão em uso de algum medicamento mas não sabem ainda que estão grávidas. Há tempo suficiente para interromper o uso de algum medicamento, reconhecidamente danoso à gestação, sem que tenha havido tempo para causar malformações.

Depois dessa fase embrionária vem a Fase da Organogênese, que vai da 3ª à 8ª semana. Esse sim é um período crítico em relação às possibilidades de malformações. Os medicamentos administrados depois da Fase da Organogênese, ou seja, durante ol 2º e o 3º trimestres, pouco provavelmente produzirão malformações, ainda que alguns possam alterar o crescimento normal de órgãos fetais.

De modo geral, pelo que se sabe atualmente, os medicamentos (ou fármacos) que devemos evitar na gravidez, especialmente durante o chamado período da organogênesis (entre a 3ª e a 8ª semana de gestação), sob o risco de produzir malformações graves ou outros problemas de crescimento e desenvolvimentos fetais. 

Medicamentos quimioterápicos (para o câncer)
Talidomida (para enjoo)
Isotretinoína e etretinato (contra a acne).
Hormônios: androgênios e tiroideanos.
Medicamentos antitiroideanos.
Anticonvulsivantes (alguns).
Vacinas com vírus vivos (por exemplo para rubéola)
Antidiabéticos orais
Alguns analgésicos.
Alguns antibióticos (tetraciclinas, estreptomicina, gentamicina, cloramfenicol, sulfas). As penicilinas parecem ser seguras.
Anticoagulantes orais. A heparina, por sua vez, não atravessa a placenta e é o anticoagulante de escolha durante a gravidez.

 Os medicamentos e substâncias foram, de modo geral, classificados pela FDA (Federal Drugs and Foods Administration) em 5 categorias (A, B, C, D e X), crescentemente, de acordo com o grau de riscos à gestação, tomando por base, predominantemente, o primeiro trimestre da gestação. São elas:

 

Categoria A – A categoria A se refere à medicamentos e substâncias para as quais os estudos controlados em mulheres não têm mostrado risco para o feto durante o primeiro trimestre e a possibilidade de dano fetal é bastante remota. 

Categoria B – Na categoria B, os estudos realizados em animais não indicam que a substância oferece riscos para o feto, mas não há estudos controlados em humanos que mostrem efeitos adversos sobre o feto. Também se aplica aos medicamentos nos quais os estudos em animais mostraram efeitos adversos sobre o feto, mas os estudos controlados em humanos não demostraram riscos para o feto. Podemos considerar os medicamentos e substâncias incluídos nessas duas categoria de prescrição com Cautela.

Categoria C - Os estudos em animais têm demonstrado que esses medicamentos podem exercer efeitos teratogênicos ou é tóxico para os embriões, mas não há estudos controlados em mulheres ou não há estudos controlados disponíveis em animais nem em humanos.

Podemos considerar os medicamentos e substâncias incluídos nessas duas categoria de prescrição com Risco.
Categoria D – Na categoria D já existe evidência de risco para os fetos humanos, mas os benefícios em certas situações, como por exemplo, nas doençass graves ou que põem em risco a vida e para as quais não existe outra alternativa terapêtica, podem fazer com que o uso durante a gravidez esteja justificado, apesar dos riscos. Podemos considerar os medicamentos e substâncias incluídos nessas duas categoria de prescrição como sendo de Alto Risco. 

Categoria X – Finalmente vem essa categoria X, onde os estudos em animais ou humanos têm demonstrado que o medicamento causa alterações fetais ou há evidência de aumento no risco para o feto com base na experiência em humanos ou ambos. O risco supera claramente qualquer possível benefício. Podemos considerar os medicamentos e substâncias incluídos nessas duas categoria de prescrição como sendo de Perigo. Assim sendo, diante de um profissional (ou o que é pior, um curioso ou parente ‘bem intencionado’) o qual recomenda enfática e empafiamente que “não se deve consumir nenhum medicamento durante a gravidez e lactação”, experimente perguntar em qual categoria se enquadra o medicamento em questão. Verá que ninguém, ou poucas dessas pessoas, entende sobre o assunto ou têm alguma autoridade científica sobre ele. Essa negligência por omissão ou por ignorância científica, infelizmente, é bastante observada entre ginecologistas, obstetras e pediatras. (Veja as tabelas de medicamentos classificados em A, B, C, D e X) 

 

Os Transtornos

A gravidez é um período de mudanças emocionais bastante conhecido, que não só afeta ao curso das doenças afetivas prévias, como por exemplo o Transtorno Bipolar, senão que também influi sobre a opção terapêutica escolhida. Diminuir os riscos das conseqüências de exposição do feto ao s fármacos, bem como di minuir os riscos de una doença psiquiátrica materna deve ser o objetivo principal do tratamento psiquiátrico da gestante.

Os distúrbios emocionais que ocorrem durante a gravidez ou puerpério (pós-parto) podem aparecer como uma primeira manifestação psiquiátrica ou, como parece ser mais freqüente, como agravamento ou recaída de alguns transtornos emocionais prévios. Independente da origem, a ocorrência de distúrbios psiquiátricos durante este período pode ter implicações muito profundas, não só para a saúde mental da mãe mas, sobretudo, para seu relacionamento com a criança e com outros membros da família. Também se constatam sérios prejuízos no desenvolvimento dos filhos de mães emocionalmente problemáticas (Veja Efeitos da Depressão Pós-Parto na Relação Mãe-Filho em PsiqWeb).

Tendo em mente que a gravidez é um período bastante perigoso para mulheres com Transtorno Depressivo Recorrente e para sua família, é importante determinar o risco dos vários tratamentos para tais transtornos. O acompanhamento pré-natal é onde pode haver melhor oportunidade para detectar pacientes de risco emocional, bem como oferece melhores condições de tratamento e prevenção (Stocky, 2000).

Os números de pacientes tratados para transtornos do humor têm sido cada vez mais crescentes. Uma grande proporção destes pacientes, particularmente com o diagnóstico da depressão maior (ou grave), são mulheres grávidas (Gold, 1999).
No período do pós-parto, as mulheres com Transtorno Afetivo Bipolar apresentam um risco excepcionalmente elevado para manifestação de crises; sejam de euforia (mania), de depressão ou de ambas. Nesse último caso, quando a ocorrência de ambas formas de crises (maníacas e depressivas) for quase simultânea, falamos em pacientes rápidos cicladores.

Nas crises de depressão ou de euforia graves, as pacientes podem desenvolver um quadro com sintomas psicóticos e, desta feita, comprometer profundamente seu relacionamento com o bebê, não raramente colocando em risco a segurança dele.

Um dos desafios clínicos principais nas mulheres com Transtorno Afetivo Bipolar (antiga PMD), é o manejo clínico dos casos que apresentam ciclos rápidos (euforia e depressão). O tratamento deve ser conduzido durante a gravidez e a continuar do tratamento no período pós-parto. Entre pacientes com Transtorno Afetivo Bipolar com características de rápidas cicladoras, o tratamento da depressão é particularmente problemático.

A dificuldade do tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar está no fato dos antidepressivos, normalmente empregados nas crises de depressão, poderem facilmente precipitar crises de mania nos pacientes considerados rápido cicladores (Leibenluft, 2000). Os estabilizadores do humor mais prescritos para essa finalidade têm, geralmente, efeitos antimanícos mais potentes do que efeitos antidepressivos, mas devem ser usados com a máxima cautela durante a gravidez. 

Opções

Diante de qualquer situação que envolva tratamento à gestante, as decisões devem sempre ser tomadas pela paciente e pelos familiares, depois de receberem toda informação sobre as conseqüências da doença psíquica sem tratamento e dos eventuais efeitos dos fármacos sobre o feto.

1. Quando se opta por concepção planejada.

a) Em mulheres com poucos e isolados episódios de moderada severidade ou naquelas com Transtorno Bipolar Tipo II (onde prevalecem episódios de euforia), devemos ir retirando a medicação progressivamente (Alexis, 1998; Adele, 2000).
Nunca o tratamento deve ser interrompido de forma brusca devido ao aumento do risco de recaídas. Caso a paciente toma lítio, este deve ser retirado em 3-5 dias depois do teste de gravidez positivo.
b) Em casos de Transtorno Bipolar com episódios graves ou em casos de pacientes rápidas cicladoras, deve manter-se a medicação com as mínimas doses efetivas. Quando possível, devemos optar pela monoterapia (um só medicamento).
Nas pacientes que utilizam estabilizadores do humor deve realizar-se ecografias a cada 16-18 semanas para avaliar o desenvolvimento do coração e da coluna do feto. Além disso, devem ser monitorados os níveis de medicação a cada mês e medidos os eletrólitos no sangue, bem como os hormônios tireoideanos.

2. Quando a concepção não foi planejada.

Quando se decide interromper a medicação, é bom evitar fazê-la de forma brusca. Deve suspender o tratamento em 3-5 dias para evitar recaídas. O índice de recaídas nos 6 meses depois da interrupção do lítio é em torno de 50%. Entretanto, o lítio poderá ser reintroduzido no último trimestre da gravidez (Lee, 1998).

A decisão de se interromper ou não a medicação deve levar em conta a historia clínica da paciente, bem como valorizar o risco/benefício da suspensão do tratamento. As conseqüências de uma recaída podem promover uma acentuada diminuição dos cuidados pessoais, um abandono do pré-natal e acompanhamento médico da gravidez, impulsividade e consumo de álcool e tóxico, suicídio, etc.

Para usarmos psicofármacos durante a gravidez, devemos levar-se em conta quando o risco do abandono da medicação supera os riscos que apresenta o feto pela exposição aos fármacos. De qualquer forma, os psicofármacos devem ser evitados durante o primeiro trimestre. Nos casos de Transtornos Afetivos neste período, a ECT o método mais indicado.
Ainda assim, nenhuma decisão está livre de riscos. Um plano individualizado de tratamento diminuirá esses riscos, tanto para a mãe como para o feto. Neste plano deve se incluir a necessidade ou não de internação hospitalar nos caso da paciente se encontrar gravemente doente.

Quando a paciente está em uso de estabilizadores do humor (carbonato de lítio, carbamazepina, valproato ou divalproato), devemos aconselhar sobre o uso de algum método anticoncepcional. Os pais devem ainda ser aconselhados sobre os riscos genéticos dos transtornos emocionais e, principalmente, sobre o alto risco de recaída de transtornos emocionais durante a gravidez e no período pós-parto.

Interromper o lítio durante a gravidez pode ser a regra, porém, pode-se continuar o tratamento com outros estabilizadores em doses baixas. O lítio, entretanto, deve reintroduzido imediatamente depois do parto. Neste caso, se desaconselha terminantemente a amamentação. A amamentação será possível no caso de um tratamento estabilizador alternativo ao lítio. 
 


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